Заявник _________________________________________________________
(повне найменування, місцезнаходження юридичної особи,

________________________________________________________________,
посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника)

номер телефону, факсу __________________________________________,

організаційно-правова форма ____________________________________,

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ _________________________________,

банківські реквізити ____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,

________________________________________________________________,
найменування відділення банку)

просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності,
пов’язаної із збиранням, обробленням, зберіганням, захистом,
використанням інформації, яка складає кредитну історію.
Найменування та місцезнаходження філій, інших відокремлених
підрозділів підприємства, які провадитимуть господарську
діяльність на підставі отриманої ліцензії:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Підпис керівника заявника
або іншої уповноваженої особи

_________________

"___" ____________ 20__ р.

М.П.

Заява та документи,
що додаються до неї,
прийняті Міністерством
юстиції України

"___" ____________ 20__ р.

Відповідальна особа Міністерства
юстиції України

_______________ ________________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності, пов’язаної
із збиранням, обробленням,
зберіганням, захистом,
використанням інформації,
яка складає кредитну історію


Міністерство юстиції України


ОПИС
документів, що додаються до заяви про видачу
ліцензії на провадження господарської діяльності,
пов’язаної із збиранням, обробленням, зберіганням,
захистом, використанням інформації,
яка складає кредитну історію


_________________________________________________________________
(повне найменування, місцезнаходження юридичної особи,

_________________________________________________________________
посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника)

------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа | Кількість | Примітки |
|з/п | | аркушів | |
|----+------------------------------+------------+---------------|
|1. |Заява | | |
|----+------------------------------+------------+---------------|
|2. |Засвідчена копія свідоцтва про| | |
| |державну реєстрацію суб’єкта | | |
| |підприємницької діяльності або| | |
| |копія довідки про внесення до | | |
| |Єдиного державного реєстру | | |
| |підприємств та організацій | | |
| |України, засвідчена | | |
| |нотаріально або органом, який | | |
| |видав оригінал документа | | |
|----+------------------------------+------------+---------------|
|3. |Довідка банку, про | | |
| |підтвердження сплати | | |
| |статутного капіталу в розмірі,| | |
| |передбаченому Законом України | | |
| |"Про організацію формування та| | |
| |обігу кредитних історій" | | |
|----+------------------------------+------------+---------------|
|4. |Положення Бюро кредитних | | |
| |історій | | |
------------------------------------------------------------------

Підпис керівника заявника
або іншої уповноваженої особи

_________________

"___" ____________ 20__ р.

М.П.

Документи згідно
з описом прийняті
Міністерством
юстиції України

"___" ____________ 20__ р.

Відповідальна особа Міністерства
юстиції України

_______________ ________________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності, пов’язаної
із збиранням, обробленням,
зберіганням, захистом,
використанням інформації,
яка складає кредитну історію